Intake formulier PERMANENT MAKE-UP / MHP / STAMCEL

TOESTEMMINGSFORMULIER PERMANENT MAKE-UP / MHP / STAMCEL

Ondergetekende,

Voor- en achternaam :————————————————————————–

Adres :——————————————————————————————-

Woonplaats : ————————————————————————————

Telefoon:—————————— Emailadres:———————————————

Handtekening: ———————— Datum:————————————————-

verklaart hierbij het volgende:

• De keuze om een cosmetische tatoeage of permanent make-up te laten aanbrengen

heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen.

• Voor en tijdens de behandeling was ik niet onder invloed van alcohol of drugs.

• Ik ben geïnformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van het aanbrengen

van de cosmetische tatoeage of permanent make-up, zoals infecties, littekenvorming en allergische reacties.

• Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie

op mijn lichaam en beschouw mezelf gezond genoeg om deze cosmetische tatoeage of permanent make-up te laten aanbrengen.

• Ik gebruik op dit moment geen anti stollingsmiddelen.

Indien uw tatoeage dient ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken bespreek dit

dan eerst met de arts door wie u bent behandeld of door wie u wordt gecontroleerd.

– Indien u bij een dermatoloog onder behandeling bent, raadpleeg deze dan alvorens u besluit

een cosmetische tatoeage of permanent make-up te laten aanbrengen.

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:

– hemofilie                                          wel/niet

– chronische huidziekte                          wel/niet

– contactallergie                                   wel/niet

– diabetes                                           wel/niet

– immuun stoornis                                wel/niet

– hart en vaatafwijkingen                       wel/niet

– bent u onder doktersbehandeling           wel/niet

– gebruikt u medicatie                           wel/niet

– ooit last gehad van een koortslip           wel/niet

– bent u allergisch                                 wel/niet

– heeft u keloἵd littekens                        wel/niet

– bent u allergisch voor tandartsverdoving wel/niet

– bent u zwanger                                  wel/niet

Het aanbrengen van een cosmetische tatoeage of permanent make-up wordt sterk

afgeraden als één of meerdere keren ‘wel’ van toepassing is.

Ik heb de volgende schriftelijke informatie van de behandelaar ontvangen:

1) Nazorginstructie voor cosmetische tatoeages en permanent make-up.

2) Informatie over de risico’s van cosmetische tatoeages en permanent make-up.

NAZORGINSTRUCTIE VOOR COSMETISCHE TATOEAGES EN PERMANENT MAKE-UP

De genezingstijd van een cosmetische tatoeage of permanent make-up bedraagt

ongeveer een week. Algemene gezondheid en lichamelijke conditie spelen hierbij een rol.

Persoonlijke hygiëne is tijdens de genezingstijd van de cosmetische tatoeage of

permanent make-up absoluut noodzakelijk.

Direct na het aanbrengen van de cosmetische tatoeage of permanent make-up is

de getatoeërde plek eventueel ingesmeerd met een verzachtende zalf of met een wondspray,

een steriel kompres of een steriele zelfklevende transparante folie.

Als de tatoeagewond met een steriel kompres (niet doorzichtig) is afgedekt

kunt u het kompres na enkele uren verwijderen en de wond behandelen zoals hieronder omschreven.

De wondspray of zelfklevende transparante folie moet u laten zitten

totdat de wond genezen is (drie tot zes dagen). U kunt met de wondspray en de folie gewoon douchen.

De wondspray slijt er vanzelf af. Als er wondvocht onder de folie ontstaat kan de folie er eerder afvallen.

Behandel de tatoeagewond dan als volgt:

1) Raak de cosmetische tatoeage of permanent make-up zo min

mogelijk aan met de handen.

2) Was zo mogelijk de wond twee maal per dag met een milde ongeparfumeerde zeep totdat de wond geheel genezen is.

3) Dep de wond zo mogelijk na het wassen met een schone tissue voorzichtig droog.

4) Smeer de wond desgewenst (met schoon gewassen handen) in met

de zalf die u van de behandelaar heeft meegekregen. Gebruik geen

andere zalf en laat de zalf ook niet door iemand anders gebruiken.

5) Druppel geen wonddesinfectiemiddelen zoals Sterilon® of Betadine® op de wond.

6) Draag geen pleisters of verband over de cosmetische tatoeage of permanent make-up .

7) Draag bij een cosmetische tatoeage geen strakke of vuile kleding op de wond.

8) Breng in geen geval cosmetica aan op de wond gedurende de

genezing.

9) Vermijd tijdens het genezingsproces contact met zwemwater

(chloor- zwembaden, bubbelbaden, natuurlijk zwemwater). Maak tevens geen gebruik van sauna of stoombad.

10) Stel de getatoeërde plek niet bloot aan de zon of zonnebank

(ook niet met een zonnebrandmiddel). Gebruik ook na de genezingstijd op de cosmetische tatoeage

of permanent make-up altijd een hoge beschermingsfactor tijdens het zonnen.

11) Neem bij extreme roodheid, zwelling, bloeding, pussen, kleurverandering van de wond of bij pijn altijd contact op met de huisarts.

INFORMATIE OVER DE RISICO’S VAN COSMETISCHE TATOEAGES EN PERMANENT MAKE-UP

U bent van plan een cosmetische tatoeage of permanent make-up te laten aanbrengen.

De GGD vindt het van belang om u van tevoren te informeren over een aantal mogelijke risico’s.

Het aanbrengen van een cosmetische tatoeage of permanent make-up is een huiddoorborende handeling.

Door een juiste werkwijze en een juist gebruik van de apparatuur moet voorkomen

worden dat u besmet wordt met bloed overdraagbare ziekten, zoals Hepatitis B en C.

Daarnaast kunnen door slechte verzorging en onhygiënische behandeling

(zowel door uzelf als door de behandelaar) wondinfecties ontstaan die schadelijk zijn

en uw cosmetische tatoeage of permanent make-up er niet mooier op maken.

Onder de 16 jaar wordt een cosmetische tatoeage of permanent make-up sterk afgeraden.

Wil je het toch en je bent onder de 16 jaar, dan moet je wettige vertegenwoordiger meekomen naar de studio.

Overigens is een tatoeage op de hals, het hoofd en de handen onder de 16 jaar sowieso niet toegestaan.

Voordat u een cosmetische tatoeage of permanent make-up laat aanbrengen wordt

u gevraagd een toestemmingsformulier (een verklaring) in te vullen.

In dit toestemmingsformulier staan o.a. een aantal vragen over uw gezondheid.

Het invullen van het toestemmingsformulier is voor uw eigen veiligheid.

Bent u onder de 16 jaar dan moet uw wettige vertegenwoordiger

het toestemmingsformulier tekenen en zich legitimeren.

Het toestemmingsformulier blijft in het bezit van de behandelaar en wordt vertrouwelijk behandeld.

Het aanbrengen van een cosmetische tatoeage of permanent make-up.

Tijdens het aanbrengen van een cosmetische tatoeage of permanent make-up worden met

kleine naalden inkt- en pigmentstoffen onder de huid aangebracht.

Hierdoor ontstaat een voor het leven blijvende vorm of afbeelding.

De inkt- en pigmentstoffen moeten aan strenge eisen voldoen.

Dit wordt gecontroleerd door de Voedsel en Waren Autoriteit.

Voordat de cosmetische tatoeage of permanent make-up wordt aangebracht,

wordt de huid schoongemaakt en gedesinfecteerd.

Zo nodig wordt de huid geschoren. Dit moet gebeuren met een nieuw wegwerpscheermesje.

Het aanbrengen van een cosmetische tatoeage of permanent make-up moet zo hygiënisch mogelijk gebeuren.

Dat wil zeggen; de naald die door uw huid gaat mag niet eerder gebruikt zijn,

moet uit een steriele verpakking komen en mag niet met de blote handen worden aangeraakt.

De inkt die gebruikt wordt moet eveneens steriel zijn.

De inkt die voor u gebruikt wordt zit in kleine inktcups en mag alleen voor u worden gebruikt.

Overgebleven inkt wordt weggegooid.

Tijdens het aanbrengen van de tatoeage of permanent make-up worden tissues of wattenschijfjes gebruikt.

Uiteraard moeten de tissues of wattenschijfjes schoon zijn en direct na gebruik worden weggegooid.

De behandelaar draagt tijdens het aanbrengen van uw tatoeage of permanent make-up

handschoenen en vervangt deze handschoenen telkens als hij of zij iets anders aanraakt dan het apparaat

waarmee u wordt behandeld, een tissue of uw huid. Na afloop wordt de getatoeërde plek verzorgd.

Het verzorgen van de cosmetische tatoeage of de permanent make-up

Een pas aangebrachte cosmetische tatoeage of permanent make-up is vergelijkbaar met een schaafwond.

De wond die door het tatoeeëren of aanbrengen van permanente make-up is ontstaan heeft tijd en

zorg nodig om te genezen.

Met een goede verzorging is de wond na ongeveer 1 week genezen.

U krijgt van de behandelaar mondelinge en schriftelijke instructie mee hoe u de cosmetische tatoeage

of permanent make-up moet verzorgen.

In de instructie moet o.a. staan dat u bij klachten (hevige roodheid, zwellen, pussen, wondvocht)

contact moet opnemen met uw huisarts.

Gedurende de genezingstijd raden wij u aan om niet te zwemmen, niet in bad te gaan (douchen mag wel),

niet te zonnebaden (ook niet onder de zonnebank) en geen gebruik te maken van de sauna en/of bubbelbad.

Gebruik ook na de genezingstijd op uw cosmetische tatoeage of permanent make-up

altijd een hoge beschermingsfactor tijdens het zonnen.

Uw gezondheid

Als u lijdt aan één van de onderstaande gezondheidsklachten raadt de GGD u af

om een cosmetische tatoeage of permanent make-up te laten aanbrengen.

• diabetes

• hemofilie

• chronische huidziekte

• contactallergie

• immuun stoornis

• hart- en vaatafwijkingen

• bij het gebruik van anti stollingsmiddelen

• op plaatsen waar u plastische chirurgie of radiotherapie hebt ondergaan

• op plaatsen waar zich bulten, donkere moedervlekken, zwellingen of andere

vormen van irritatie op uw lichaam voordoen

Tijdens het aanbrengen van de tatoeage of permanent make-up mag u niet

onder invloed van alcohol of drugs zijn. Ook indien u zwanger bent, wordt het

aanbrengen van een cosmetische tatoeage of permanent make-up afgeraden.

Zorg dat u goed uitgerust bent, goed hebt gegeten en breng de behandelaar op

de hoogte van zaken waarvan u denkt dat deze belangrijk zijn

(bijvoorbeeld medicijngebruik, allergieën, overgevoeligheidsreacties, onder behandeling zijn van

een dermatoloog en dergelijke).

Dit toestemmingsformulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien.

Ga ook naar: Prijzen Permanent make-up, Scalppigmentatie (MHP) & Stamceltechniek, Permanent make-up en Permanent hairstrokes voor de man.

Persoonsgegevens & privacy Lees hier: Privacyverklaring

Online uw cadeaubon reserveren

Reserveer nu via:

IMG_281106 – 41 68 39 59 of ons contact.
Afspraken die niet door kunnen gaan minimaal 24 uur van te voren af bellen. Anders wordt er 50% van de behandelingskosten in rekening gebracht voor de gereserveerde tijd. Bedankt voor uw begrip.

Schoonheidssalon Marjolein Duijnstee